Vrede kan tæmmes
Unge psykiatriske patienter griber ofte til vold og trusler. Men de er sjældent voldsmænd. Bag volden gemmer der sig nogle usikre unge mennesker, der ikke har de færdigheder, der skal til for at give udtryk for deres umiddelbare vrede på anden måde. Men det kan de lære.
Af: Ergoterapeut Karin Jessen og social- og sundhedsassistent Tom Kristensen, Ungdomspsykiatrisk Afdeling F, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital i Risskov
For et par uger siden blev Jens vred over, at to plejere førte ham ned på hans værelse på afdelingen. Hans vrede gik især ud over den ene af dem, Peter.
„Jeg blev sur, fordi jeg ikke kunne få lov til at komme hjem på weekend, og så svinede jeg Peter til. Jeg sagde, han var en lort, og jeg truede med at give ham én på hovedet."
Jens er 19 år og har været frivilligt indlagt på vores lukkede afdeling i tre måneder. Han har tre gange tidligere været indlagt kortvarigt med psykose som følge af stofmisbrug og har under denne indlæggelse fået stillet diagnosen skizofreni.
Som et led i behandlingen fortæller Jens om, hvorfor han blev så vred den dag. Sammen med tre andre unge patienter deltager han i en gruppe, som mødes seks gange i løbet af to uger for at lære andre udtryksformer end vold. Det sker med os som trænere.
Hvert møde varer halvanden time, der er en fast dagsorden hver gang, og vi mødes i afdelingens konferencerum. Atmosfæren er afslappet, der er plads til et godt grin, og de unge bliver budt på sodavand og kaffe.
Under indlæggelsen har Jens fortalt, at han ofte bliver forstyrret af forestillinger om, at han „smadrer" folk på forskellige bizarre måder. Han er bange for, om han kan blive ved med at kontrollere disse forestillinger, og han græder, når han fortæller om dem.
Han har også fortalt, hvordan han under en hashrus kom op at slås med én, som han fik lagt ned og bagefter sparkede i hovedet. Han blev ikke ked af det, da han fortalte om slagsmålet. Tværtimod var han tilfreds med „at have sat sig i respekt".
På afdelingen oplever vi, at Jens hurtigt bliver rastløs. Han har svært ved at koncentrere sig, har en dårlig situationsfornemmelse og er kraftigt styret af sine impulser.
Vi tilbød Jens at deltage i gruppetræningen, da han ofte truer personalet på afdelingen og er indblandet i voldelige episoder, når han er på udgang.
Uretfærdigt behandlet
Temaet for dagens træning er „At mestre vrede" (se faktaboks). Jens fortæller om episoden med de to plejere, da vi spørger ham, hvornår han sidst var virkelig vred.
Vi spørger, om han vil være med til at kigge nærmere på, hvad der skete, om han tror, han kan holde til det, eller om han stadig er så vred, at det vil være bedre at vente, til han føler sig mere rolig. Det er vigtigt, at vi gør det klart for ham, at hvis han vil ændre sin adfærd, må vi sammen finde ud af, hvordan han kan bære sig ad. Vi kan ikke alene hindre ham i at være voldelig.
Han siger, at han er klar, og så beder vi ham analysere, hvad der skete. Han begynder med nøje at beskrive situationen: Hvem der var til stede, hvor de befandt sig, hvem der sagde hvad og så videre. Dernæst beder vi ham beskrive de tanker, han gjorde sig, da han stod midt i det hele.
„Jeg tænkte, at andre har det meget bedre end mig, og at det var uretfærdigt, at jeg ikke kunne få lov at komme hjem på weekend. Jeg følte, at plejerne irriterede mig bevidst, så jeg kunne få det pissedårligt," lyder Jens’ beskrivelse.
Vi spørger også til hans følelser under hændelsen. Han fortæller, at han ofte har følt sig mindre værd og derfor er blevet irriteret og vred. Det var sådan, han havde det med de to plejere.
Han beskriver sine kropslige reaktioner med ord som uro, rastløshed og spændte muskler. Han fortæller, hvordan han kan gå rastløs omkring med hævede skuldre og se vred ud, og at han let kommer i konflikt med dem, der kommer til at irritere ham.
På den måde hjælper vi ham til at se, at hans tanker og følelser i sådan en situation afgør, hvordan han handler. Der er ikke langt fra de hævede skuldre, til han langer ud efter modparten, så hvis han skal handle anderledes, må han både ændre sine tanker om sig selv og om de mennesker, der omgiver ham. Jo mere bevidst han bliver om sin måde at reagere på, desto lettere vil han få ved at styre sit liv.
De andre taler med
Jens har gennemgået episoden sammen med os, så nu inddrager vi de andre unge i gruppen og beder dem kommentere det, vi har snakket om. Vi spørger, om de har forslag til andre tanker, Jens kunne få om episoden.
„Du kunne have tænkt: „Peter vil nok ikke sende mig hjem på weekend, fordi jeg så kan få det rigtigt dårligt"", foreslår én.
Gruppens input er meget vigtige, da unge lytter meget til hinanden. Derfor fortsætter vi med at snakke om, hvad der gør dem vrede hver især. Den anden fyr i gruppen fortæller, at han tændte af forleden, fordi det på fællesmødet blev besluttet, at aftensmaden skulle være en vegetarret.
Han reagerede ved at rejse sig op, sparke til døren og true en medarbejder. Resultatet var, at hun tilbød ham at undersøge, om der var noget mad i fryseren, han kunne lide. Det gav de andre unge en oplevelse af, at han kunne få særbehandling ved at true.
Under gruppesnakken kommer det frem, at han ikke havde noget imod de andres forslag, men var bange for, at han ikke kunne blive mæt, når der ikke var kød på bordet. Ved at gå i dialog med ham får vi en forståelse af, hvorfor han handlede, som han gjorde, mens vores kollega i den umiddelbare situation oplevede en fyr, som manipulerede med hende.
Jens følger op og siger, at han ofte bliver vred, når han ikke får sin vilje, når han synes, andre bevidst irriterer ham, eller når han ikke føler sig respekteret. Situationer, som han – i lighed med de andre i gruppen – tit kommer ud for.
Deltagerne lytter til hinandens erfaringer, og det hjælper dem til at få øje på udløsende faktorer hos dem selv, som de ikke er bevidste om. Og som samtidig er et godt udgangspunkt for en fortsat dialog, for eksempel: „Det kan jeg godt forstå, du bliver sur over" eller: „Hvor er du grov!"
På samme måde arbejder vi med tidlige advarselssignaler, for eksempel hvordan man mærker, at man er ved at blive vred.
Vi taler også om, hvad man kan gøre, når man kan mærke, at vreden er så stor, at man er ved at tænde af. Jens foreslår, at han kan gå væk fra situationen. Eller gå udenfor og slå en knytnæve ind i et træ eller kaste store sten i vandet.
Det er vigtigt, at de unge lærer, at de ikke altid kan tale sig ud af problemerne og derfor kan have brug for at køle lidt af.
Én bryder ind i køen
Man skal ikke altid bare gå. Derfor øver de unge sig i, hvordan de kan give udtryk for deres vrede følelser på en direkte, men behersket måde, så de både kommer af med vreden og viser hensyn til den person, de står over for.
Det foregår blandt andet ved hjælp af rollespil. For eksempel kan én af de unge få følgende opgave: Du står i kø i kiosken, og pludselig bryder én ind foran dig. Han siger, han har meget travlt. Hvad gør du?
Deltagerne må også gerne selv komme med en situation, som de vil øve sig på.
Hvis den unge siger ja, optager vi spillet på video og kigger på det senere.
Jens er meget optaget af at øve sig. Han vil gerne „være på" og optages på video. Til at begynde med har han svært ved at lade være med at true, men han lærer det hurtigt.
De tre øvrige i gruppen er noget mere tilbageholdende med at optræde foran et snurrende kamera – fyren er usikker på, hvad det kan bruges til, mens pigerne undskylder sig med, at håret ikke lige sidder til at blive filmet. Tøjet er heller ikke det helt rigtige.
Ud over videokameraet bruger vi tavlen til at skrive stikord til det, vi taler om. Vi gentager og samler løbende op på vores diskussioner, og vi beder de unge skrive stikord på deres arbejdspapirer. Desuden kopierer vi notater om dagens tema, som de unge så sætter i den mappe, de fik ved projektets start. Her sidder også kontrakten med de vilkår, de deltager i projektet på, og det interview, vi har lavet med dem for at vurdere, om projektet overhovedet er noget for dem.
Inden vi skilles, får Jens til opgave at fortsætte træningen efter gruppemødet. Sammen finder vi ud af, hvad han skal sige og gøre, hvis han igen bliver vred. Hvordan det går, vil vi så kigge på i næste gruppesamling.
Jens ændrer adfærd
Jens var på trods af store problemer med at koncentrere sig i stand til at følge samtlige gruppemøder og være der tiden ud. Han stod altid klar, når der var møde – han glemte dog næsten altid at tage sin mappe med, som han så måtte hente.
Da Jens var færdig med forløbet, spurgte han, om han kunne få lov til at være med i næste runde, da han syntes, det var et „meget spændende projekt".
Det intensive samarbejde har givet os en god kontakt med Jens, som vi kan bruge i hans videre behandling.
Hans adfærd i afdelingen har ændret sig under projektet. Nu hilser han på os, når vi kommer i afdelingen, og han er generelt mere imødekommende og høflig – han spørger til, hvordan vi har det og ønsker os god weekend. Men det gælder ikke kun os. Jens’ behandler har spurgt os, om vi har sagt, at han skal opføre sig ordentligt over for hende, for han truer hende ikke længere under deres samtaler.
Jens har følt sig set, hørt og respekteret under forløbet. Det har givet ham troen på, at det nytter noget at prøve at ændre adfærd. Han har fået nogle konkrete redskaber med sig, han har fået en større forståelse af den måde, han reagerer på, og ikke mindst har han oplevet succes på områder, som plejer at volde ham store problemer. Det er så op til ham selv at holde fast i de gode intentioner og blive ved med at træne sine sociale færdigheder, når han bliver udskrevet. Det optimale vil være, hvis det kan ske i et planlagt samarbejde med støttepersoner.
1. Problemløsning
Vi træner en metode, der kan være en hjælp til at løse problemer i hverdagen. Den enkelte unge nævner et vigtigt problem og laver en liste over mulige løsningsforslag. Dernæst evaluerer vi de forskellige forslag og ser på fordele, ulemper og konsekvenser. Vi vælger den bedste løsning og planlægger, hvordan den unge kan gennemføre den.
2. Samtalefærdigheder
Vi træner, hvordan de unge kan bruge hverdagssamtaler til at skabe venskaber og tilpasse sig fællesskabet. Ved hjælp af oplæg, diskussion og rollespil, som vi optager på video, træner de unge, hvordan de indleder en venlig samtale, holder en samtale i gang og afslutter den på en behagelig måde. Og hvordan de afgør, om andre ønsker eller ikke ønsker at tale med én.
3. Selvtillid
Vi træner, hvordan de unge kan undgå at være for aggressive eller for indesluttede. Men først beskriver og identificerer vi grundfølelser og analyserer og diskuterer, hvad underdanig og aggressiv adfærd er.
Når de unge kender deres egen måde at reagere på, kan de lære at ændre det, som giver dem vanskeligheder. De øver sig i at give klart, ærligt og direkte udtryk for positive og negative følelser og i at håndtere situationer imellem mennesker, som de normalt finder svære.
4. Angst
For at blive bevidst om kroppens reaktioner ved angst, indleder vi med en gennemgang, der viser, at de unge ikke behøver at være bange for at dø af fysiske årsager under et angstanfald. Det er mange af dem, fordi de ikke er klar over, at der er en naturlig forklaring på, at kroppen reagerer, som den gør.
De unge træner strategier og teknikker til at håndtere angsten. Og de lærer forskellige måder at mindske angsten på: kognitive og kropslige teknikker og teknikker til at forebygge stress.
5. At mestre vrede
Mange af de unge har meget kort fra tanke til handling, så ofte griber de for hurtigt til løsninger, når de bliver vrede. Ved at hjælpe dem til at blive mere bevidste om forløb og konsekvenser kan de lære at tænke sig om, så de ikke bliver så voldsomme.
De unge beskriver nøje en situation, hvor de blev meget vrede: Hvem der var til stede, hvor og hvornår situationen fandt sted, og hvem der sagde hvad. Hvilke tanker de gjorde sig, hvilke følelser og kropslige reaktioner de havde, og hvordan de handlede.
Derefter kigger vi på andre måder at tænke på i situationen og på, hvordan det ville påvirke deres følelser, kropslige reaktioner og adfærd.
De lærer desuden, hvordan de kan give udtryk for vrede på en behersket måde, og hvad de kan gøre, når vreden er så stor, at de er ved at tænde af.
6. Tur ud af huset
For at afprøve nogle af de teknikker, de unge arbejder med – og for at have noget at se frem til! – tager vi ud og spiser på restaurant. Vi planlægger turen hjemmefra, og den enkelte får en opgave, som passer til, hvad han eller hun skal øve sig på, for eksempel at bestille mad og køre med bus.
Projektet
Afdeling F på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital i Risskov er en lukket modtageafdeling med plads til ti unge fra 14 til 21 år. Der er 27 miljøarbejdere – sygeplejersker, plejere, social- og sundhedsassistenter, pædagoger og ergoterapeuter – på afdelingen.
Gennem flere års arbejde med at forstå unge psykiatriske patienters voldelige adfærd er vi blevet klar over, at vold og aggressioner altid er symptomer. De unge har ofte vanskeligt ved at begå sig i samvær med andre, og for ikke at tabe ansigt bliver de truende og/eller aggressive. De er bange for at miste den magt, volden giver dem, og derfor tager det tid at lære dem at handle anderledes. Med en bevilling på 150.000 kroner fra Vold som Kommunikationsmiddel fik vi mulighed for at afprøve vores arbejdsmetoder mere målrettet. At undersøge, om vi via kognitive behandlingsmetoder kan lære voldelige, psykisk syge unge en ikke-voldelig udtryksform.
Vi har fået bekræftet, at denne arbejdsmetode rummer store muligheder for vores gruppe unge. Vi har også erfaret, at succes ikke kun afhænger af metoden, men i høj grad af de unges tillid til os som trænere, af vores engagement og af atmosfæren og dialogen.
De unge begejstrede
I de tre måneder, projektet varede, blev der indlagt 19 unge på afdelingen. Heraf otte under en eller anden form for tvangsforanstaltning, hvilket betød, at de ikke kunne deltage i projektet. Af de resterende 11 havde ti en aggressiv adfærd før de blev indlagt. Alle ti sagde ja tak til at deltage i projektet.
Tre af dem gennemførte alle seks gruppemøder, de øvrige manglede et til tre møder. De mødte ikke op efter udskrivning til de sidste møder på trods af tilsagn.
Fordi så få patienter har gennemført hele projektet, er det er ikke muligt at sige noget entydigt om virkning og sammenhænge. Men vi kan klart sige, at de unge var meget begejstrede for projektet. De var motiverede for at deltage i møderne, og ingen gik, før det var slut. De evaluerer specielt indhold, vigtighed og form meget positivt og giver entydigt udtryk for, at indholdet er meget vedkommende for dem. De kan bruge det i deres hverdag, de får svar på spørgsmål, så der er ting, der falder på plads, og viden om ting, de går og grubler over.
Kognitiv behandling
Der er tale om samtalebehandling, hvor man arbejder ud fra viden om, at menneskers tanker er centrale for, hvad de gør, føler og tænker. Terapeuten tilskynder til ændringer i dagligdagen. I behandlingen kan der være fokus på tankerne og på træning af sociale færdigheder, af anden adfærd eller af mentale færdigheder. Det er en aktiv behandling, som kræver et tæt samarbejde med patienten.