Når demente bliver aggressive

Ældre demente bliver ofte vrede og aggressive. Her er det vigtigt både at kende årsagerne og vide, hvad man kan gøre for at dæmpe eller undgå vreden. Ofte handler det ikke om medicin.
Af: Kirsten Abelskov, overlæge, Gerontopsykiatrisk Afdeling, Risskov

Demens er en hyppig sygdom, som langsomt svækker hjernen. De fleste demente, som kommer på plejecenter, har en funktionsalder på under 3 år. Også den dementes personlighed og adfærd ændrer sig i ofte takt med, at sygdommen udvikler sig.

Mange demente – helt op til 80 pct. – bliver aggressive. Det er der flere årsager til, fx at den ældre:

Aggressiviteten kommer som oftest til udtryk verbalt ved at den ældre fx råber, kalder personalet ved øgenavne eller grimme ord som „luder“, „tykke møgso“ og „fede ko“. Erfaringen viser, at personalet oplever den verbale vold, som mest belastende, fordi det sker dagligt og ofte flere gange om dagen.Demente kan også udøve fysisk vold, som fx slå, sparke, bide, spytte. Det aggressive er ofte et udtryk for, at beboeren føler sig magtesløs, ikke hørt eller forstået.

Står man over for en vred ældre beboer, skal man derfor undersøge, hvad årsagen kan være. Hvad der stresser beboeren: Har han eller hun en legemlig sygdom? Spiller medicinen ind? Hvordan taler personalet til den demente? Hvordan er omgivelserne, både de fysiske og psykiske rammer?

Helbred og medicin
Man bør foretage en helbredsundersøgelse også med blodprøver: blodprocent, sænkningsreaktion, væsketal, stofskifte, leverfunktion, vitaminer og blodsukker.

Den ældre kan være aggressiv på grund af lav blodprocent, og behandlingen er da at udrede og behandle dette. Blodmangel eller lav blodprocent giver ofte forvirringstilstand, hvor den ældre oplever omgivelserne anderledes, bliver mistroisk og ofte hallucineret, hvilket kan udløse vrede.

Aggressiviteten kan også opstå som følge af forvirringstilstand (delir). Delir fremkaldes oftest af legemlig sygdom, urinvejsinfektion er den hyppigste årsag. Endelig kan en depression udløse aggressivitet. En depression bør behandles med antidepressive midler.

Bivirkninger af medicin eller den måde, forskellig medicin virker ind på hinanden, kan også være årsag til aggressivitet. Ældre mennesker får ofte modsatrettet reaktion på behandling med benzodiazepiner, fx Stesolid, Nitrazepam og Oxazepam. Man forventer, at benzodiazepiner giver ro, men de kan ofte give mere vrede. Derfor skal man ikke øge denne medicin, hvis man vil dæmpe uro og vrede hos en dement, men tværtimod holde op med medicinen.

Endelig skal man sikre, at den ældre ikke har abstinenser af enten alkohol, benzodiazepiner eller eventuelt smertestillende medicin.

Kommunikation og fysiske rammer
Den måde, man kommunikerer med den ældre kan gøre, at beboeren reagerer med at blive aggressiv. Ikke alle demente aflæser følelser korrekt. Det vil sige, at den demente ikke opfatter de følelser, vi viser, som vi havde i sinde. Denne følelsesmæssige forandring, ikke at kunne genkende følelser, kaldes emotionel demens. Den emotionelle reduktion er forskellig ved de forskellige demenstilstande. Alzheimer-demente aflæser emotioner godt i hele sygdomsforløbet. Det vil sige, at er vi sure eller vrede, bliver den demente det også.

Frontallaps-demente har tidligt nedsat forståelse for følelser. Ved blodproptilstande nedsættes den følelsesmæssige forståelse, og der opstår hukommelsesforstyrrelser.

De fysiske rammer i fx de nye levebo-miljøer for ældre kan være problemet. I mange af de nye torumsboliger er der ingen medbeboere eller personale at se, når beboeren kommer ud på en fælles gang. Den demente føler sig formentlig som „Palle alene i verdenen“, bliver ængstelig, urolig og ofte vred.
Beboeren kan også blive vred og urolig på grund af for mange indtryk fra omgivelserne.

Skalaer til at måle aggressivitet
Der findes talrige skalaer til at måle aggressivitet og andre adfærdsforstyrrelser hos demente, men især to skalaer benyttes hyppigt. Flere kommuner bruger skalaerne Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) og NeuroPsychiatric Inventory (NPI), når de vurderer plejebehov for demente.

NPI har tolv punkter: depression, vrangforestillinger, agitation, aggression m.m. Man spørger pårørende eller personale, hvor hyppige og i hvor svær grad symptomerne er. Man kan maks. få 12 point på hvert punkt.
CMAI har 29 forskellige aggressive symptomer: slår, kradser, bider, spytter m.m., som scores i hyppighed på en skala fra 1 til 7.

Begge skalaer er baseret på interview med pårørende eller plejepersonale. Det giver naturligvis nogle problemer i vurderingen, da belastede pårørende eller plejepersonale vil synes, at de belastende symptomer forekommer hyppigere, end de egentlig gør. „Han slår hele tiden“ kan vise sig at være hver anden dag.

Det svære ved at anvende disse skalaer korrekt er også, at man skal vurdere, i hvor svær grad symptomerne har været til stede i gennemsnit over 14 dage til en måned.

På Gerontopsykiatrisk afdeling på Risskov arbejder vi en del med Cohen-Mansflields-skalaen i en computerudgave. Skalaen er omformet til brug i hver vagt tre dage i træk. Alle vagthold udfylder skalaen. Foruden hyppigheden af adfærdsforstyrrelsen scorer man også på en skala fra 0-4, hvor belastende adfærden er for plejegruppen. Hvis en dement fx spytter, kan det være en lav belastning, hvis det er på gulvet, men en høj belastning, hvis det rammer plejepersonalet. Testene viser, at den verbale aggressivitet som nævnt er mere belastende end den fysiske.

Pleje og behandling
Behandlingen af aggressive beboere er først og fremmest ikke-medicinsk. Det er vigtigt, at plejepersonalet er uddannet til beboergruppen. At pleje en aggressiv dement beboer kræver viden, indsigt og forståelse for den dementes funktionsniveau.

Hvis beboeren er overstimuleret, bliver vred og urolig på grund af for mange indtryk i omgivelserne, kan det anbefales at skærme beboeren, dvs. at søge at nedsætte antallet af stimuli i dagligdagen. Skærmning medfører, at beboerens aktiviteter begrænses, og det giver ofte anledning til diskussioner i plejegruppen. Nogle opfatter det som om, man straffer beboeren. Hvis det er tilfældet er begrebet „skærmning“ ikke forstået korrekt. Det vigtigste er at alle, der plejer den aggressive beboer har samme holdning til plejetiltagene.

Svært demente kan også reagere med vrede når de skal i bad, fordi det er koldt, og de er blufærdige. Her kan man imødegå vreden ved at give den demente en varm åben poncho på, hvor man kan vaske inden under.

Medicinsk behandling bør være undtagelsen og bør altid tidsbegrænses på grund af risiko for svære bivirkninger. Som regel har den demente ikke fordel af behandlingen. Så hvis han eller hun ikke har smerter, er der ingen grund til at behandle. Behandling kan komme på tale ved mobile let til middelsvært demente aggressive beboere, ligesom uforudsigelig aggressivitet taler for behandling. Hvis beboeren er forpint af depression, vrangforestillinger eller hallucinationer, bør man behandle.

Aggressivitet, vrangforestillinger og hallucinationer behandles som regel med antipsykotiske stoffer, Risperdal eller Zyprexa. Seroquel benyttes ofte til psykotiske tilstande, virkningen på aggressivitet er ikke dokumenteret.

Bivirkninger ved antipsykotiske stoffer er blandt andet medikamentel parkinsonisme. Alle nyere antipsykotiske stoffer har en øget risiko for dødsfald. Alle stofferne er desuden sederende det vil sige, at de nedsætter motivation og giver en vis sløvhed.

Alzheimer-patienter med psykotiske oplevelser, der behandles med Aricept, Reminyl eller Exelon (antidemens-midler), får reduceret ikke alene hukommelsesforstyrrelserne, men også de psykotiske oplevelser.

Oxazepam og lignende stoffer bør ikke anvendes til ældre, dels på grund af hyppig modsat rettet reaktion, beboerne bliver aggressive i stedet for rolige, dels på grund af øget risiko for fald. Det kan undre, at 10 pct. af 80-årige får benzodiazepiner. Disse stoffer ophobes i organismen og giver øget risiko for fald og uhæmmet adfærd.

Denne artikel stammer fra nyhedsmagasinet Vold som Udtryksform, november 2006 (årgang 12 nr. 2).